Fiebre del Nilo. España en la ruta de la fiebre del Nilo, plan de vigilancia para 2013

MAGRAMA. España

1.- INTRODUCCIÓN

La encefalitis del Oeste del Nilo es pr oducida por un virus (West Nile Vi r us - WNV) que afecta principalmente a aves, aunque también puede afectar a mamífero s, pudiendo c ausar enfermedad tanto en caballos (es de declaración obligatoria a la OIE) como en personas.

Sin embargo, son las aves las que actúan como principal reservorio epidemiológico, y a ellas s e les atribuye un papel importante en la diseminación del virus de unos países a otros, siendo las zo nas húmedas como deltas de ríos, zonas pantanosas o lagos con abundancia de aves mi gratorias ymosquitos, el hábitat óptimo para su propagación.

Entre los f actores que contribuyen a aumentar de forma clara el riesgo de disemina c ión de esta enfermedad, cabe c i tar las mejores condiciones c li m áticas, la abundancia de vectores en contacto con aves y humanos, y a la presen c ia de aves migratorias infectadas.

Dada la estratégica situación de Es paña en relación con el paso de aves migratorias entre Europa y Áfri c a donde este virus es endémi c o, y la importancia de nuestros humedales como áreas de nidifi c ación de muchas de estas aves, nuestro país tiene un riesgo alto de aparición de brotes.

2.- RESEÑA DE LA ENF E RM E DAD

La encefalitis del Oeste del Nilo, se presenta como una enfermedad emergente en las regiones templadas de Europa yde América del Norte.

Se trata de una enfermedad infecciosa no contagiosa causada por un arbovirus incl u i do en la familia Flavivirid a e, dentro del compl e jo antigénico de la e ncefalitis japonesa, que in c l uy elos virus de la en c ef a litis de Saint Louis (SLE), virus de la encefalitis japonesa ovirus del valle de Murray.

El virus de West Nile (WNV) circula en las zonas endémi c as en un ciclo s elvá t ico que implica a av es salvajes y a mosquitos, siendo las zonas húmedas (deltas de ríos, zonas pan t anosas o lagos) con abundancia de aves migratorias y mosquitos el hábi t at óptimo para su propagación.

* Ciclo de tran s m is ión

Como toda arbovirosis, el WNV se transmite por la picadura de un vector artrópodo, tratándose generalmen t ede mosquitos del género Cu l ex (C. pipiens o C. modestus en Europa ).

El virus es tá presente en las glándulas sa livares del mosquito e infecta a las aves cuando éste se alimenta. Una vez en el ave, el virus se multipli c a entre 1 y 4días posteriores a la picadura, pudiendo ll egar la viremia a persistir alrededor de una semana, desarrollándose poste r i ormente inmunidad. Las aves son con s ideradas reservorio de la enfe r medad, actuando normalmente como portadores sanos, jugando un papel muy importante en la disemina c ión del vi r us. No obstante, en los últimos años se han podido observar elevadas mortalidades en córvidos en Estados Unidos.

El mosqui t o infectado puede transmitir la enfermedad a mamíferos, entre ellos caballos o personas, que actúan como fondo de sa c o epidemiológico, ya que el v i rus carece de capacidad suficiente para repli c arse en estos hospedadores, por lo que la viremia nunca va a ser suficientemente intensa para que otro mosquito pueda infectarse y transmitir la enfermedad. Pa ra que ocurra esta eventual transmisión a mamíf e ros, debe haber primero numerosos ciclos de transmisión entre aves ymosquitos, de forma que se multiplique el número de mosquitos in f ectados.

* Sínto m as

En caballos, el virus afecta principalmen t e al cerebro y sistema nervioso periférico. Por ello los síntomas incluyen cambios de conducta, hiperestesia, contracturas musculares, caídas o mo vimientos circulares. La enfermedad puede progresar y los ani m ales mani f estar convulsiones e incapa c idad para permanecer de pie. Aproximadamente un ter c io de los animales que s e infectan mueren, recuperándose el resto.

En personas la mayoría de los c asos son asintomáticos, aunque pueden llegar a presentar fiebre moderada, dolor de cabe z a e inflama c ión ganglionar. En las personas de mayor edad pueden apa r ecer complica c iones como encefalitis o meningitis aséptica.

* Diagnósti c o

Basado en la apari c ión de sintomatología nerviosa en équidos o en los hallazgos anatomopatológicos en aves.

El diagnó s tico de labo r atorio s e basará en pruebas de detección dire ct a y pruebas serológicas.

Para las primeras, las muestras a analizar serán líquido c efalorraquídeo, cerebro, riñones o c orazón; y la técnica a utilizar es la amplificación del ácido nucleico del virus mediante la r eacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR).

Para las pruebas serológi c as, las muestras más adecuadas serán suero y líquido cefalorraquídeo, y se detectarán fundamen t almente inmunoglobulinas de tipo IgM eIgG. La detección de IgM en el líquido cefalorraquídeo es el método más sensible en caso de que haya síndrome neurológi c o, aunque en los primeros días el resultado puede ser aún negativo, por lo que es conven i ente repetir la toma de muestras transcurridos 15 días, para confirmar seroconversión. En cuan t o a las técnicas dispo n ible s, se pu e de utili z ar el ELISA, cuy a interpretación pue d e ser a ve ces difícil debido a reacciones cruzadas con otros fla v ivirus. Para evitarlo se empleará l aseroneutralización.

La realiza c ión de estas pruebas diagnósticas debe ha c erse en un laboratorio con nivel 3de bioseguridad.

* Profilaxis

Se basa fu ndamentalmente en la utiliza c ió n de medi d as que mi n i micen el riesgo de expo s ición a po s ibles vectores en las zonas de alto riesgo, tales como el uso de repelentes y/o desinfectantes y evitar sal i das al ex t erior en las horas de máxima actividad del vector.

Por otro lado, existe una vacuna para su uso en équidos que se ha utilizado en Estados Unidos y ha sido recientemente autorizada s u comerciali z ac ión en la Unión Europea (Decisión de UE del 21 de noviembre 2008). Es una va c una inacti v ada yes t áindi c ada para la va cu nación de los caballos de 6 me s es. La va c una, cuyo nombre es Duvaxyn WNV, se aplica la primera dosis a los seis meses y la segunda a las 3-5 semanas intramuscularmente, se recomienda la revacunación anual para mantener la inmunidad.

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5.- DESARROLLO DEL PL AN DE VIGILANCIA E N ES P AÑA

Como con t inua c ión a los estudios que se están lle v ando a cabo en Es paña desde 2001, se profundizará en el desarrol l o y ejecución de un plan de vigilancia an t ela posibilidad de que el virus entre en nuestro territorio, y poder en ese caso establecer las medidas a adoptar para su control y erradicación. Este punto del documento recoge las medidas necesarias para la realización de un plan de vigilancia en España para la enfermedad West Nile.

5.1.- Duración del plan

Dado el carácter estacional de la enfermedad, las fechas de ejecución coincidirán con la época de ac tividad del mosquito. Por tanto, comenzará en los meses de marzo - abril, aunque en función de lo s datos entomológicos di c ho período podrá variar, terminando a finales de otoño.

Este plan se prorrogará de modo automático anualmen t e.

5.2.- Zonas de ejecución del plan

Ya se ha comentado con anterioridad que las zonas húmedas como deltas de ríos, zonas pantanosas o lagos con abundancia de av es migratorias y mosquitos, son el hábitat óptimo para la p r opagación de es ta enfermedad.

Teniendo en cuenta los antecedentes de esta enfermedad en países de nue s tro entorno, así como los datos obtenidos hasta la fecha de la vigilancia realizada en España, se definirán zonas de mayor o menor riesgo, para lo que se tendrán en cuenta los siguientes criterios:

• Existencia de pobla c iones importantes de aves silvestres migratorias.

• Existencia de vectores ode condiciones favorables para su supervivencia.

• Proximidad azonas declaradas endémicas (continente africano).

• Existencia de focos declarados de West Nile en la proximidad geográfica.

• Datos de seroprevalencia detectados ode aislamientos previos

Es necesario destacar la importancia de la cuenca mediterránea como ruta de las av es m i gratorias, especialmente las acuáticas, sin olvidar la s islas Ba le ar es, que actúan como punto de des c anso para muchas aves. Además, de forma más específica, tanto Doñana co m o el Delta del Ebro son 2 emplazamientos muy signifi c ati v os como punto de parada de las aves, y constituyen, junto con la Camarga en Francia, los 3humedales más impor t antes del sur de Europa Occidental.

En ba s e a estas razones se defini r án, de modo general cu atro zonas de actuación prioritarias, aunque cada CCAA podrá definir en su territorio otras zonas de actuación s egún sus propios criterios:

- Sur de España: teniendo en cuenta la proximidad al con t inente africano, donde el virus es endémico y que es lugar obligado de paso de las aves migratorias. La vigilancia se centrará en el Parque Nacional de Doñana.

- Humedales de Cataluña. ya que los últi m os casos habidos en Francia se sitúan especialmente cerca de la frontera con esta Comunidad.

- Humedales de la cuenca medi t erránea, situados en las Comunidades de Valencia, Murcia y Baleares, considerando la importancia de es t a zona como lugar de paso de las rutas mi gratorias, además de que las condi c i ones climáticas pueden favorecer la actividad ypersistencia del vector.

- Otras zonas que las CCAA ha y an considerado en sus Planes

5.3.- Plan de vigilancia

A continuación se de s cribe cómo se ll e vará acabo el plan de vigilancia.

Las actuaciones se realizarán en 2 niveles. Los resultados del plan determinarán la puesta en marcha de las actuaciones en el siguiente nivel.

- Nivel 1: centrada en la vigilan c ia en aves y entomológica. La detección de seroconversiones múl t iples y/o aislamiento del virus determinará la puesta en marcha del siguien t e nivel de actuación.

- Nivel 2: en el momento en que la vigi l ancia anterior determ i ne la presencia de circulación viral en concent r aciones elevadas en aves, as í como pobla c iones abundantes de mosquitos, se pondrá en marcha la vigilancia en équidos.

5.3.1.- Vigilancia en av es

5.3.1.1.- Aves centinela :

A pesar de que puede resultar muy útil, este tipo de v igilancia no s e puede poner en marcha mientras estén en vigor las medidas pa r a el control, lucha y vigilancia de la influen z a aviar, contempladas en la Orden APA 35 53/2005, de 15 de no v ie m bre, y el RD 445/2007, de 3 de abril, en los que se establecen medidas específicas de lucha frente ala i nfluenza av iar.

5.3.1.2.- Aves silvestres :

Por un lado se lle v ará a cabo una vigilancia activa, tomando muestras a las aves en las épocas de anillamiento, o bien c ualquier captura de aves, para lo cual es necesario considerar que atend i endo a los estudios llevados a cabo hasta la fecha, la prevalen c ia de esta enfermedad en las aves aumenta en relación directa con el mayor tamaño corporal del ave.

El desarrollo del plan de vig i lancia a este nivel se lle v ará a cabo, en un primer momento en:

- Centros de recuperación de ave s: en estos lugares la v i gilancia se centrará en aquellas aves que mueran, to m ando muestras de cerebro, con el fin de intentar realizar el aislamiento del virus. La conservación de la muestra es de suma importancia hasta su remisión al LCV de Algete y se reali z ará según queda recogido en el punto 6del presente programa.

- Zoos: se seleccionarán aquellos que se encuentren en, y/o alrededor, de los humedales en los que se va a desarrollar el presente programa. En el marco del plan de vigilancia de influenza aviar ya se están tomando gran núme r o de muestras en los zoos. Sin embargo, en relación con el West Nile, es importante centrar el muestreo en aquellas especies que sean más sensibles a esta enfermedad. En función de los conocimientos alcanzados hasta ahora, la s especies elegidas se r án flamencos, ánade real, pavo real y gan s os; sin perjuicio de otras en las que se de m uestre una especial sensibilidad ae s ta enfermedad.

Las muestras a tomar serán sueros con el fin de comprobar si existe seroconversión.

- Vigilan c ia en humedales: se c ontinuará con el trabajo de captura y recaptu r a, como por ejemplo, el que hasta la fecha s e ha venido desarrollando en determinados humedales de España, especialmente en focha s. De esta forma se puede observar si existe seroconversión, para lo que se ut ilizarán muestras de s ue r o que se anali z arán mediante la técnica de seroneutralización. Las capturas y recapturas se llevarán acabo en las áreas que la autoridad co m petente considere en ese momento más adecuadas (disponibilidad de agua, acc e sibilidad, abundancia de av es, etc.), mediante el empleo de nasas precebadas y otras trampas de captura de vivo.

Por otra parte se lle v ará a cabo una vigilancia pasiv a , especialmente desde junio a octubre con el fin de detectar mortalidades anormalmente elevadas, siguiendo los criterios expuestos en el punto 4.1.1,. Este tipo de vigilancia s e llevará a cabo en las cuatro zonas definidas en el punto 5.2, así como en cualquier otro lugar que pueda considera r se de riesgo.

Las muestras a anali z ar serán preferiblemente riñone s, cerebro o corazón

5.3.2.- Vigilancia entomológica

Los mosquitos son unos buenos indi c adores de la c i rculación viral en una zo na por que sus despla z amientos son muy limi t ado s. Se procederá a la captura selectiva de mosquitos adultos con trampas específicas cebadas con medios atrayentes para las hembras de las diferentes especies de mosquitos. Los muestreos de mosquitos se realizarán cada quince días desde el mes de marzo hasta finales del mes de noviembre.

Se determinarán las especies pr esentes en cada enclave, su va r i ación a lo largo del año, así como su abundancia re lativa ysu edad fisiológica.

De forma simultánea, con las capturas r ealizadas se s epararán en lotes de cada especie y se remitirán al Labo r atorio Central de Ve t erinaria de Algete, donde se procesarán para detectar la presencia de virus en los mismos. No obstante, aquellas CC.AA que dispongan de labo r atorios capacitados para llevar a cabo es t e tipo de análisis, podrán procesar las muestras en dichos laboratorios. En ese caso, semestralmente los SVO de las CC.AA remitirán a la SGSPP lo s resultados de dichos análisis.

El cono c imiento de las diferentes espe c ies de mosquitos presentes en una zona, su papel c omo vectores entre aves o vectores puente entre aves y mamíferos, las veces que han picado y el grado de infección en los mismos, nos ayudará a precisar el riesgo de transmisión, tanto a aves co mo a mamífero s, así como de la posible dispersión del proce s o.

5.3.3.- Vigilancia en équidos

Los équidos actúan c omo fondo de saco epidemiológico en la transmisión de esta enfermedad, ya que la vi r emia al c anzada no es lo sufi c i entemente alta como para que el vector transmi s or de la enfermedad pueda infec t arse a partir de un caballo enfermo, y de este modo transmitir la enfermedad.

Por esta razón el punto esencial será extremar la vigilancia clínica . Ésta se centrará en aquellas explotaciones que se locali c en en los humedales en los que se va a ejecutar el programa. De manera adicional, en f unción de los hallazgos que proporcione el prog r ama y del riesgo as oc iado, la autoridad competente de la Comunidad Autónoma en la que se ubique el humedal podrá aumentar la vigilan c ia en aquellas explotaciones que se encuentren en un radio de 20 k ilómetros alrededor del humedal, ya que se ha comprobado que los mosquitos del géne r o Cúlex y Aedes, que son los que más im plicados están en la transmisión de esta enfermedad, no s edespla z an a grandes distancia s . Para lle v arla a cabo será de máxima utilidad contar con la colaboración y concien c iación de los veterinarios que ejerzan la clínica en dichos territorios, que deben ser inf o rmados de la situa c ión de rie s go.

La vigilan c ia a este nivel se podrá complementar con la toma de m uestras , siendo de elec c i ón el suero o líquido cefalorraquídeo para la de t ección de anticuerpos. Considerando las característ i cas de la infección en los équidos, la detección de animales seropositivos sólo podrá ser tomada como un indicador más de la circula c ión del virus en la zona.

En aquellos animales en los que se obse r ve sintomatología sospechosa, se tomarán muestras para el aislamiento del virus, para lo que se pueden recoger muestras de cerebro, corazón y riñón.

En base a los resultados de esta vigil a ncia se distinguirá entre un caso sospecho s o, probable oconfirmado, tal y como consta en el Ane x oIII.

6.- REMISIÓN DE MUES T RAS

Las muestras serán remitidas al LCV de Algete o al laboratorio oficial de c ada CC.AA, siempre que éste esté capacitado para pro c esar las m i smas, para lo cual serán conservadas desde su obtención has t a su envío al laborato r io.

Cuando las muestras sean procesadas por los laboratorios autonómico s, los SVO de las CC.AA que así lo hagan remit i rán semestralmente a la SGSA los resultados obtenidos, excepto que se detecten aumen t os signi f icativos de prevalen c ia en aves s i lvestres que determinen un ma y or riesgo epidemiológico, en cu y o caso los SVO info r m arán inmediata m en t e a la SGSPP, d e modo que dicha cir c unstancia pueda ser puesta en conocimiento de la sautoridades de salud públi c a.

En el caso del líquido cefalorraquídeo, si se pretende hacer aislamiento vírico, es recomendable tomar las muestras en los primeros días de la infe c ción, y además es imprescindible una buena con s er vación hasta su análisis a una temperatura de 4ºC s ise procesa en menos de 48 - 72 horas. Si no fuera posible garantizar el transporte al laboratorio en este plazo, las muest r as podrán entonces ser congeladas y transportadas en nieve carbónica a -70 ºC.

En el c aso de las av es, las muestras irán acompañadas de una ficha ( An e xo I )debidamente cumplimentada, en la que se anotarán los datos del paraje donde se recogieron, la identifi c ación de la especie a la que corre s ponden, referencia a la anilla en el caso de aves anilladas y determinados datos de interés epidemiológico. Se deberá ga r antizar correlación entre la muest r a serológica y la muestra de tejidos cuando haya los dos tipos de muestra.

En el ca s o de los équidos las mue s tras irán igualmen t e acompañadas de una ficha ( Anexo I I ).

Los ejemplares de m osquitos que se capturen en el ma rco de l a vi gi lanc i aentomológica se remitirán al laboratorio de la Universidad de Zaragoza. Para el envío de muestras de cualquiera de los tipos de muestreo, el conte n ido de los botes de captura se filtrarán en TELA DE GASA o en una tela lo sufici e ntemente fi na, que al ser más tupidas que las gasas médicas impiden que se los in se ctos queden retenidos en ellas y facilitan s u separaci ó ne identificación. Es t e conteni d o, o la ga s a con los insectos se enviarán en botes c on alcoh o l de 70%. Es importante selec c ionar botes que cierren bien, sellándose con parafilm e introduciéndose en bolsas de plástico que se puedan cerrar herméticamente. Resulta conveniente realizar un doble etiquetaje: en el interior del bo t e se colo c ará una ETIQUETA ESCRITA CO N LÁPIZ, y en el exterior del bote (no en la tapa) se pegará o t ra etiqueta también escrita a lápiz. Es bastante frecuente que salga algo de alcohol y los es critos con bolígrafo o rotulador se borran. Las muestras irán acompañadas con la ficha incluida en el anexo V.

7.- MEDIDAS DE R E FUERZO

Como se ha descrito en la ejecución del plan según los halla zg os que se vayan haciendo se pondrán en marcha actuaciones en el siguiente nivel.

De mane r a general se enu m er an una serie de medidas de r efuerzo de las actuaciones contempladas en el presente plan.

No obstante, en función de la si t uac i ón, la autoridad c ompetente podrá disponer cuantas medidas adicionales estime opo r tunas, de tal forma que se garantice el objetivo de limitar una eventual di f usión de la enfermedad.

ÉQUIDOS

- Reforzar la vigilancia en las explo t aciones equinas de la zona donde se haya detectado presencia de WNV en caballos (caso confir m ado). Por otro lado, la autoridad competente podrá determinar la puesta en marcha de las siguientes medidas complementarias:

○ Censo de animales de la especie equina.

○ Realización de una encuesta epidemiológica

○ Inspección clínica de las explotaciones equinas de la zona

○ Chequeo serológico de aquellos animales presentes en la z ona que vayan a ser exportados a otro país, con el fin de detectar la presencia de animales seropositi v os. Ante esta eventualidad la autoridad compe t ente podrá adoptar la decisión de impedir la exportación de dicho animal.

- Insistir en la c oncienciación de vet e rina r ios clínicos y propietarios de los animales para prestar especial atención a la posible pre s encia de síntomas compatibles con la enfermedad. Se informa r á a través de las oficinas comarcales veterinarias o de las ADS, o a través de cualquier otro medio, s i empre en función del tipo de explotaciones presentes en la zona.

- En el ca s o de que el nú mero de explotaciones y/o animales afectados aumente de modo alarmante y se dificul t en las tareas de control, se puede estudiar el uso de la vacunación en caballos.

AVES

- Reforzar la vigilancia en aves silvestres en otras zonas de humedales, especialmente si es época de migraciones o de elevado movimiento de las aves, para lo cual se podrá tener en cuenta el listado de humedales establecido en el Anexo I de la Orden APA 571/2006, de 2 de marzo, por la que se establecen medidas específicas de protección en rela c i ón con la influenza a v iar.

Se supeditará la vigilancia a lo dispuesto en la Orden ARM/3301/2008 de 14 de noviembre, por la qu e se modifi c a la Orden APA/24 4 2/2006, de 2 7 de ju lio, en la qu ese estable c en medidas específicas de protección en relación con la influenza aviar.

MOSQUI T O S

- Se adoptarán medidas de lu ch a vectori a l, tales c omo retirar cualquier s i tio potencial donde los mosquitos puedan criar, como son aque l los lugares o utensilios donde se pueda ac umular agua (r uedas viejas usadas como bebederos, recipientes, etc.). Así mismo se podrán utilizar desin s ectantes y/o repelen t es. En este sentido, cabe reco r dar que los primeros deberán co ntar con la autorización de la agencia del medicamento, así como respetar los tiempos de espera estable c idos, especialmente en el caso de que se trate de animal e s que posteriormente sean destinados al consumo humano.

- En ca s o de que en alguna apare z ca un foco, se pueden usar inse ct icidas para adultos o adulticidas.

- El refuerzo de la vigilancia entomológica ofrecerá datos sobre la época de actividad del mosqui t o, así como aquellas zonas en las que está presente, lo que permitirá identificar aquellas áreas en las que exista, en función de la densidad del vector, un alto riesgo potencial de extensión de la enfermedad.

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